各镇人民政府、街道办事处，区直局以上单位：

现将《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险试行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年五月二十七日

佛山市南海区居民门诊基本

医疗保险试行办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善居民基本医疗保险体系，保障我区居民的门诊基本医疗，维护社会和谐与稳定，根据《关于建立佛山市居民门诊基本医疗保险制度的指导意见》(佛府办〔2008〕123号)的精神，结合我区实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的居民门诊基本医疗保险采取区级统筹、财政补贴、集体扶持、个人缴费、基本保障、鼓励提高、定点就医、包干结算的方式实施。

第三条 加强居民门诊基本医疗保险工作的组织管理，区政府组织劳动保障、社会保险经办机构、卫生、财政、监察、审计等部门成立相关领导协调机构，统筹全区居民门诊基本医疗保险工作。

第二章 参保对象和办法

第四条 参加我区居民住院基本医疗保险的居民，应同时参加我区居民门诊基本医疗保险；

参加我区城镇职工基本医疗保险的本区居民，可以参加我区居民门诊基本医疗保险。同一户口簿内有多个此类人员的，其中一人参加，其他人员亦应同时参加；

未参加我区居民住院基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的居民，不能参加我区居民门诊基本医疗保险。

我区离休干部、关闭和破产企业的退休孤寡人员、在职在乡伤残军人、孤老复员军人、民政管理地方退休人员、军休干部、低保五保对象不适用本办法。

第五条 符合本办法参保条件的居民持户口簿到户籍所在地村（居）委会办理参保和缴费手续。各村（居）委会代收代缴辖区内参保人的居民门诊基本医疗保险费，并到所在地社会保险经办机构办理居民门诊基本医疗保险的相关业务。

第三章 基金筹集

第六条 居民门诊基本医疗保险分为基础型和提高型两种类型，基础型保险费按每人每年100元的标准筹集，提高型保险费按每人每年180元的标准筹集。

已参加我区居民住院基本医疗保险的参保人，其保险费由区、镇（街道）两级财政各负担20%，个人负担60%，有条件的村（居）委会可以为参保人部分或全部缴纳个人负担的保险费。

已参加城镇职工基本医疗保险的参保人，参加本保险时其保险费全部由个人负担。

第七条 居民以家庭（同一户口簿）为单位选择同一参保类型，鼓励选择提高型居民门诊基本医疗保险。参保类型一经选定，一个保险年度内不能变更。

第八条 居民门诊基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，严禁挪用和虚报。

第九条 区、镇（街道）两级财政负担部分先由区财政全额拨付，镇（街道）财政负担部分由各镇（街道）缴入区财政或由各镇（街道）委托区财政在当年的税费分成中扣减。

个人缴费部分，由所在村（居）委会代收后，缴入佛山市南海区居民基本医疗保险基金财政专户。

区、镇（街道）两级财政负担部分和个人负担部分应按时划（缴）入基金专用帐户。

第十条 每年7月1日至次年6月30日为一个保险年度，参保人应一次性向村（居）委会缴足本年度保险费，同一保险年度内不办理增减变更手续。

第四章 定点就医

第十一条 居民门诊基本医疗保险实行定点就医，定点医疗机构资格由佛山市社会保险基金管理局南海分局（以下简称区社保分局）会同区卫生局审核确定，并向社会公布。

第十二条 参保人按照“就近、自愿”的原则，参保缴费时在所公布的定点医疗机构名单中自行选择一家作为本人的定点医疗机构。在一个保险年度内，参保人的定点医疗机构一经选定，不能变更。

选择镇级医院作为定点医疗机构的，该医院属下的社区卫生服务站均可作为其定点医疗机构。

第十三条 参保人凭“中华人民共和国社会保障卡”到所选定的定点医疗机构就医。

第十四条 定点医疗机构应按照合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费的原则，向参保人提供规范的医疗服务，确保医疗质量。

第五章  保险待遇

第十五条 基础型门诊基本医疗保险待遇：由区社保分局和区卫生局共同制订《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险基础型目录》，属于《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险基础型目录》内的医疗费用，由居民门诊基本医疗保险基金按如下比例支付：社区卫生服务站80 %、一级医院70 %、二级医院50%。

第十六条 提高型门诊基本医疗保险待遇：在享受基础型门诊基本医疗保险待遇的基础上，属于城镇职工基本医疗保险三大目录中甲类部分的医疗费用按100%纳入支付范围，乙类按80%纳入支付范围，由居民门诊基本医疗保险基金按如下比例支付：社区卫生服务站80 %、一级医院70 %、二级医院50%。

一个保险年度内，提高型居民门诊基本医疗保险参保人可在选定的定点医疗机构享受一次免费的健康体检，并由该医疗机构为其建立健康档案。健康体检项目由区卫生局按不低于56元/人·次的标准制定。

第十七条 下列医疗费用不纳入居民门诊基本医疗保险基金支付范围：

一、门诊挂号费、诊查费、病历工本费；

二、彩色B超检查、各类内窥镜检查治疗、X-射线计算机体层摄影装置（CT）检查、核医学检查（ECT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、伽玛显像、高频乳腺X线检查、动态心电图（或动态血压仪）、各种造影及数字X光设备、利普刀、病理检查、化学发光仪器、体外震波碎石、高压氧、射频等大型检查治疗费用，以及推拿按摩、理疗等所发生的医疗费用；

三、因打架斗殴、酗酒、婚外不良行为以及黄、赌、毒等违法犯罪行为所发生的医疗费用；

四、交通事故、医疗事故等属于他人承担责任的医疗费用；

五、在非选定的定点医疗机构就医所发生的医疗费用；

六、法律法规规定的其它不能纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

第十八条 享有城镇职工基本医疗保险特定病种门诊资格的参保人，诊治该病种发生的医疗费用仍按城镇职工基本医疗保险有关规定核报。

第六章 包干结算

第十九条 区社保分局按保险年度以医疗费用包干的形式与定点医疗机构结算。

第二十条 各定点医疗机构的包干费用总额按选择该医疗机构的参保人所缴保险费总额确定。包干费用每年分两次划拨，划拨前由区社保分局按包干费用总额的5%预留医疗服务质量保证金。保证金根据年度考核结果返还。

第七章 监督管理

第二十一条 区社保分局与定点医疗机构签订《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，并会同区卫生局对定点医疗机构执行协议情况进行监督检查和年度考核。

第二十二条 建立举报制度，畅通信访渠道。参保人对定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为有异议的，可向区卫生局或镇（街道）卫生组反映、投诉；对待遇处理有异议的，可到所在地社会保险经办机构反映或投诉。

第二十三条 定点医疗机构及其医务人员有下列行为之一的，由区卫生局根据有关规定追究相关医疗机构及医务人员的责任。

一、推诿或拒绝参保人就诊；

二、利用各种手段将免费医疗服务项目向参保人收取费用；

三、降低医疗服务质量，造成不良影响的；

四、其它违反本办法的行为。

第二十四条 参保人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假。

参保人有下列行为之一的，由区社保分局追回已报销的医疗费用；情节严重的，向社会通告，并暂停其享受居民门诊基本医疗保险待遇1至6个月直至取消参加门诊基本医疗保险资格；触犯刑法的送交司法部门处理。

一、私自伪造、涂改居民门诊基本医疗保险凭证；

二、欺骗或冒名顶替享受居民门诊基本医疗保险待遇；

三、其他违反居民门诊基本医疗保险规定的行为。

第二十五条 经办机构工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予批评教育、行政处分，直至追究法律责任：

一、利用职权徇私舞弊；

二、其他违反居民门诊基本医疗保险规定的行为。

第八章  附则

第二十六条 居民门诊基本医疗保险政策如需调整，由区劳动和社会保障局会同有关部门根据基金收支情况、物价指数、医疗费用水平等进行测算，提出调整方案，报区政府批准后向社会公布执行。

第二十七条 本办法实施过程中遇到突发的流行性疾病、传染性疾病或自然灾害等，导致门诊人数激增，医疗费用严重超出包干费用时，由区政府协调解决。

第二十八条 本办法自2008年7月1日起施行。