佛山市劳动和社会保障局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题的意见

佛劳社［2009］143号

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高基本医疗保险待遇，规范基本医疗保险管理，促进基本医疗保险科学发展，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发【2009】6号）和《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》（粤劳社发【2009】11号）有关精神，现提出如下意见：

一、提高基本医疗保险待遇

（一）提高家庭病床结算标准。家庭病床日均定额结算费用为：恶性肿瘤晚期和晚期肝硬化腹水患者，统筹基金支付人均每日费用提高到45元，除此之外的病种费用，统筹基金支付人均每日费用提高到35元。

（二）提高医疗耗材费用纳入医疗保险范围标准。慢性肾功能不全透析治疗过程中使用的透析器等透析医用材料，100%纳入基本医疗保险核报范围。安装各种人造器官和体内置放材料70%纳入基本医疗保险核报范围。

（三）增加重症肌无力、甲状腺功能减退症、混合性结缔组织病、泌尿系结石（体外碎石）、干燥综合症、白内障（手术治疗）、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、丙肝-聚乙二醇α-2a干扰素治疗等8种门诊特定病种，同时提高部分门诊特定病种限额标准（详见附件）。

二、规范基本医疗保险管理

（一）参保人发生下列意外伤害的住院医疗费用，经核实，可以享受基本医疗保险待遇。

1、由本人过失或不可抗力造成的意外伤害；

2、因交通事故及其他依法由特定责任人承担医疗费用，但该特定责任人逃逸或无能力承担医疗费的意外伤害，由公安交警部门、法院等相关部门出具证明材料的。

 (二) 参保人发生下列意外伤害的住院医疗费用，不能享受基本医疗保险待遇。

1、由本人故意引起的意外伤害；

2、由工伤引起的意外伤害；

3、由于本人违法违规（如犯罪、酒后驾驶、无牌无证驾驶）引起的意外伤害。

（三）被批准在异地就医的驻市外工作或退休的参保人员，回到参保地住院或需转院的，按照市内定点医疗机构住院或转院的相关规定享受基本医疗保险待遇。

（四）为恢复组织或器官功能进行矫形手术治疗的纳入基本医疗保险范围的住院医疗费用，医疗保险统筹基金予以支付。

各种非功能性组织或器官整容、矫形手术等医疗费用以及由此引起的并发症、后遗症所发生的医疗费用，医疗保险统筹基金均不予支付。

（五）参保人符合国家计划生育妊娠的，妊娠期间引起身体不适、流产、病理引产（含死胎分娩）以及妊娠、分娩并发症的住院医疗费用按基本医疗保险有关规定支付。

港、澳、台等境外户籍女性参保人（在境内曾生育且已享受过生育保险待遇的人员除外），属婚内生育的，准予享受一次生育保险待遇。

（六）参保人自办理参保手续当日起，并连续缴费满90天后（第91天零时起）才能享受除医疗保险个人帐户外的医疗保险和生育保险待遇。

（七）办理一次性补缴医疗保险差额年限的参保人，自成功缴费并办完确认手续的当月1日起可享受退休人员基本医疗保险待遇；个人帐户也自成功缴费并办完确认手续的当月划入。

（八）失业人员领取失业保险金期间享受城镇职工基本医疗保险待遇。

1、领取失业保险金人员从申领之日起至领取失业保险金前发生的住院医疗费用，按城镇职工基本医疗保险制度有关规定核报，其费用由医疗保险统筹基金支付；

2、未按规定签收失业保险金的月份，不能享受基本医疗保险待遇；因疾病住院等特殊情况未能按时签收失业保险金的月份，经所属社保经办机构批准补发该月失业保险金的，可以享受该月基本医疗保险待遇。

（九）参保人在外地期间因急、危、重症疾病在市外医疗机构住院的医疗费用，经所属社保经办机构核准后，纳入基本医疗保险范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例支付。

（十）急危重病患者，经门诊抢救治疗后即转入住院部治疗或住院前留观的门诊费用与住院费用合并结算，计一次起付标准。住院前的普通门诊费用不能与住院费用合并结算。

（十一）符合以下条件之一的市内院外定点医疗机构检查和在本院设置的药店购药所产生的费用，可以纳入医疗保险统筹基金支付范围。

1、有主管医生医嘱和病历记录，确因病情需要到院外 做的检查和治疗急需的《药品目录》内用药；

2、本院无该检查设备或缺少所需药品；

3、有按主管医生医嘱到院外检查及检验的相关结果。

（十二）普通疾病出院带药不得超过七天量，慢性病（如高血压、肝炎、肺结核、精神病等）不得超过一个月量。出院超量带药及出院时开出的治疗、检查项目费用医疗保险统筹基金均不予支付。

（十三）入住定点医疗机构特殊病房发生的医疗费用（如华侨、港、澳、台胞的高级病房，特需的医疗服务），按基本医疗保险制度相关标准核报，超出部分的费用医疗保险统筹基金不予支付。

（十四）在市外指定医疗机构发生的门诊特定病种治疗费用，医疗保险统筹基金不予支付；但因病情需要，经所属社保经办机构核准的，医疗保险统筹基金予以支付。

三、本意见自二ＯＯ九年七月一日起执行。

附件：市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种目录及费用限额标准

二○○九年六月九日

 市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种目录及费用限额标准