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佛山市城镇职工基本医疗保险政策简介
★ 缴费标准及基金管理
（一）缴费标准：
1、在职参保职工：
1）本市户籍：单位每月缴纳：缴费基数*×6.5%；个人每月缴纳：缴费基数*×2%。设立医保个帐户。
2）非本市户籍：单位每月缴纳：缴费基数*×6.0%；个人不缴纳，不设立医保个人帐户。但可选择按本市户籍的标准缴费，设立医保个人帐户。
新参保人员从办理参保手续起，并连续缴费满90天后才能享受医疗保险待遇。中途中断缴费超过30天后续保的，视作新参保。
* 注：“缴费基数”为上年度市在岗职工月平均工资的80%，下同。
3）在领失业保险待遇的失业人员：
单位每月缴纳：缴费基数×6.5%，由失业保险基金划拨；个人每月缴纳：缴费基数×2%，从个人失业保险金中扣缴，设立医保个人帐户。
4）在上述单位的征缴比例中，划出0.5%建立生育医疗保险基金，用于支付生育医疗保险待遇。
2、退休职工：
同时符合下列两个条件的，不用缴费，享受医保待遇：
①退休时医保年限（含视同缴费年限）满25年；
②外市转入的参保人办理退休时，其在本市的医疗保险实际缴费年限须满10年（含退休前已离开原中央、省属单位的人员）。
退休时未满足上述条件的，必须由本人分别按补缴时医保缴费基数的6%一次性补足差额缴费年限后的次月，方可享受医保待遇。
（二）基金管理：
1、个人帐户（按本市户籍标准缴费的参保人）：
①在职（含失业人员）：个人缴纳的2%全部划入，单位缴纳部分每人每月按缴费基数的0.8%划入；
②退休：每月按缴费基数的3%划入。
2、统筹基金：
除划入个人帐户外，其余保险费用于建立医保统筹基金。
3、医保补充保险费：
医疗补充保险费每人每月为5元。属在职参保且设立医保个人帐户的，统筹基金支付1元/每人/每月，个人帐户扣缴4元/每人/每月；属退休或在职按非本市户籍标准（6%）缴费的参保人，全部由统筹基金支付。
★ 医疗保险待遇
（一）待遇范围：
1、床位费：
最高按普通病床A级双人房收费标准（现为45元/日）纳入。
2、药品范围：
按《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004年版）和《佛山市基本医疗保险和工伤保险药品（医院制剂）目录》（佛劳社[2006]2号）执行，甲类药品费按100%纳入，乙类药品费按90％纳入，其他药品费不纳入。
3、检查、治疗及其他费用标准：
按《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《关于执行〈广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录〉等三个文件的意见》（佛劳社[2007]110号）和《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》（2006年版）核定。
（二）不属医疗保险范围：
1、计划生育手术发生的费用。
2、属于他人责任承担的医疗费（如交通事故、医疗事故等）。
3、属于违法违纪或自残、自杀、汹酒等故意行为造成的医疗费。
4、高级特殊病房或特需医疗服务的费用。
5、在境外以及港、澳、台等地区就医发生的医疗费。
6、医疗保险规定不能报销的其他费用。如属工伤保险范围等的医疗费。
（三）待遇支付标准：
1、住院（含门诊特殊项目）医疗费用
医保统筹基金支付额＝[住院费用总额－不纳入医保范围费用（包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等）－起付标准（详见表1）]×报销比例（详见表2）。余额由个人支付。
每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过6万元，超过部分的金额由补充医疗保险（商业保险公司）负责赔付。
表1：统筹基金起付标准（元）
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统筹基金
起付标准 |
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医院等级 |
起付标准（元） |
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在职 |
一级 |
400 |
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二级 |
600 |
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三级 |
1200 |
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退休 |
一级 |
300 |
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二级 |
500 |
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三级 |
1000 |
表2：报销比例（%）
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医院级别 |
在 职 |
退 休 |
备 注 |
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一级 |
98 |
100 |
因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植在三级医院住院的参保人，报销比例为90%。 |
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二级 |
90 |
93 |
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三级 |
85 |
85 |
注：
1）经市定点医院转诊并经社保局核准到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院的支付比例支付；
2）因病情需要，经社保局核准直接到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的90%支付；
3）经社保局核准到市外非指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的60%支付；
4）未经社保局核准自行到非定点医院住院的，不予支付。
2、门诊特定病种医疗费用
①报销比例：属于门诊特定病种且纳入基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75%，退休80%，恶性肿瘤（放、化、热疗治疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗90%。
②限额标准：
表3：
佛山市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种目录及费用限额标准
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序号 |
病种名称 |
基本医疗费用限额
标准（一年计） |
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1 |
帕金森氏综合征 |
4500元 |
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2 |
癫痫（需长期服药的） |
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3 |
精神分裂症 |
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4 |
躁狂忧郁性精神病 |
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5 |
类风湿关节炎（关节功能障碍） |
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6 |
地中海贫血 |
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7 |
重症肌无力 |
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8 |
甲状腺功能减退症 |
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9 |
混合性结缔组织病 |
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10 |
干燥综合症 |
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11 |
泌尿系结石（体外碎石） |
5000元 |
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12 |
系统性红斑狼疮 |
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13 |
糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖＞7.8MMOL/L或餐后2小时血糖＞11.1MMOL/L) |
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14 |
慢性活动性肝炎 |
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15 |
各种心脏病合并心功能不全2级以上（含2级） |
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16 |
高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期） |
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17 |
脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）后遗症及脑障碍性病变后遗症 |
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18 |
白内障（手术治疗） |
5500元 |
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19 |
再生障碍性贫血 |
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20 |
血友病 |
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21 |
慢性肾炎 |
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22 |
肾病综合征 |
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23 |
慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 |
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24 |
恶性肿瘤（非放、化疗） |
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25 |
肝硬化（失代偿期） |
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26 |
恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗） |
40000元 |
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27 |
器官移植术后抗排斥治疗 |
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28 |
造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗） |
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29 |
丙肝-聚乙二醇α-2a干扰素治疗 |
45000元 |
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30 |
慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗 |
按基本医疗保险最高支付限额6万元，超出部分经审批解决。
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特定门诊当年实际限额＝限额标准÷12×当年剩余月份
3、生育医疗保险待遇
女性参保人符合国家计划生育政策的妊娠分娩，按下列标准一次性支付：阴式分娩3000元，剖宫产及双胞胎以上分娩5000元。
4、补充医疗保险待遇
补充医疗保险支付额＝（住院费用总额－不纳入医保范围费用－医保基金最高支付限额－纳入医保范围个人支付额）×90%。
每人每个社保年度补充医疗保险累计赔付的最高限额不超过24万元。
★基本医疗保险定点医院
表4 定点医院一览表
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市内定点医院 |
禅城区 |
一级 |
朝阳医院、同济医院、永安医院、向阳医院、张槎医院、环市医院、澜石医院、南庄医院、禅城区中西医结合医院、市计划生育服务中心、苏李秀英医院、市健翔颈腰医院、中山医院、新希望康复中心、市精神病管理所、市医学会康美医院、市社会福利院、禅城区计划生育服务站、禅城区微笑牙科门诊部。 |
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二级 |
市二医院、市三医院、市五医院、市妇幼保健院、市慢性病院、
市口腔医院、禅城区中心医院。 |
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三级 |
市一医院、市中医院、市一医肿瘤医院。 |
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顺德区 |
一级 |
顺德区大良医院、顺德区勒流医院、顺德区伦教医院、顺德区北?医院、顺德区陈村医院、顺德区龙江医院、顺德区乐从医院、顺德区均安医院、顺德区杏坛医院、顺德区慢性病防治中心 |
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二级 |
顺德区第一人民医院、顺德区中西医结合医院、顺德区妇幼保健院、顺德区伍仲佩纪念医院、顺德区桂洲医院 |
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一级民营医院 |
顺德区东华骨伤科医院、顺德区明景糖尿病医院、顺德区东方女子医院、顺德区阳光康复医院、顺德区容奇医院、顺德区和平手外科医院、顺德区碧桂园医院、顺德区庄头医院、顺德区聚龙医院 |
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南海区 |
一级 |
桂城医院、平洲医院、南海区大沥医院、南海区盐步医院、南海区黄歧医院、南海区里水医院、南海区和顺医院、南海区官窑医院、南海区罗村医院、南海区小塘医院、南海区金沙医院、南海区丹灶医院、南海区九江医院、南海区沙头医院、南海区西樵医院、南海区松岗医院、南海区狮山华立医院、广东省西樵山复退军人医院、南海区社会福利中心、广东省康复医院 |
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二级 |
南海区人民医院、广东省中西医结合医院、南海区妇幼保健院 |
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三级 |
广东省人民医院平洲医院 |
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三水区 |
一级 |
三水区疾病防治所、三水区同方芦苞医院、三水区青歧镇卫生院、三水区乐平镇中心医院、三水区欣华范湖医院、三水区金本民信医院、三水区同方河口医院、三水区大塘卫生院、三水区白坭华立医院、三水区同方迳口华侨经济区医院、三水区欣华南边医院 |
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二级 |
三水区人民医院、佛山市中医院三水分院、三水区妇幼保健院 |
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三级 |
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高明区 |
一级 |
高明区明城华立医院、高明区更合镇卫生院、高明区荷城街道三洲卫生院、高明区新市医院、高明区杨梅仁爱医院、高明区荷城街道富湾卫生院、高明区荷城街道西安卫生院、高明区人民医院人和分院、高明区计生服务站、高明区慢性病防治站 |
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二级 |
高明区人民医院、高明区中医院、高明区妇幼保健院 |
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三级 |
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市外指定医院 |
三级 |
中山大学第一附属医院、中山大学孙逸仙纪念医院（第二附属医院）、中山大学第三附属医院、中山大学眼科中心、中山大学附属肿瘤医院、中山大学口腔医疗中心、省人民医院、省中医院、省口腔医院、省妇幼保健院、广州中医药大学第一附属医院、广州中医药大学附属骨伤科医院、广州医学院附属一院、广州医学院附属二院、广州医学院附属肿瘤院、暨南大学附属一院（广州华侨医院）、广州市儿童医院、广州市胸科医院、广州市精神病医院、广州市第一人民医院、广州市第八人民医院、广州市红十字会医院、南方医院、珠江医院、省第二人民医院、陆军总医院（广州军区总医院）、江门市中心医院 |
注：在市内其他区未联网定点医院住院的，需在住院的三天内报我局医保科备案，内容包括姓名、身份证号、所住医院、科室、床号、住院号、诊断等。 | 
