佛山市居民住院基本医疗保险简介

（南海区）

一、参保对象

1、未参加城镇职工基本医疗保险的本区户籍居民，以家庭为单位（户口簿为准）参加我市居民住院基本医疗保险。

2、本区高等院校全日制学生及中等职业技术学校学生，以学校为参保单位参加我市居民住院基本医疗保险。（属本区户籍的也可以在村居委会参保）。

二、筹资标准

筹资标准分两类区：一类区为330元/人·年，适应于禅城、南海、顺德，二类区为160元人·年，适应于高明、三水。

本区的筹资标准为 330元/人·年，区、镇两级财政按筹资标准的50%（即165元）进行补助，个人按筹资标准的50%（即165元）缴纳。

经民政部门核定的享受国家抚恤补助的优抚对象、农村五保户、城镇“三无”人员和城乡低保户等特殊群体人员参加居民住院基本医疗保险，个人应缴的医疗保险费，由所在区、镇（街道）两级财政承担。

有条件的村（居）、组集体经济组织，可以集体经济组织（股份社）为单位，为符合参保条件的集体经济组织成员缴纳部分或全部个人缴费，并代扣代缴。

有条件的用人单位对职工供养直系亲属参加居民住院基本医疗保险可以给予补助，单位补助资金在成本中列支。

三、参保及缴费手续

居民住院基本医疗保险制度的保险年度为每年的7月1日至次年的6月30日。每年第二季度为下一医疗保险年度申报缴费期，参保人必须按年度缴纳基本医疗保险费，中途不办理参保手续。以下情况除外：

（一）新生儿办理入户1个月内；

（二）终止职工基本医疗保险后1个月内；

（三）通过组织、人事、劳动部门办理调动手续入户的人员及其随迁直系亲属。

以上人员从办理参保手续的次月起折算应缴的医疗保险费。

四、医疗住院待遇支付范围

1、床位费：

最高按普通病床A级双人房收费标准（现为45元/日）纳入。

2、支付范围：

纳入医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（以下简称《三个文件》）、《佛山市关于执行省（三个文件）的意见》和《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》范围核定。

五、医疗保险待遇标准

1、起付标准：参保人在全市各定点医疗机构或市外医疗机构住院治疗的，统筹基金支付的起付标准为：

（一）三级医院1200 元／次；

（二）二级医院600元／次；

（三）一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）400 元／次。

2、最高支付限额：每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元。

4、生育医疗保险待遇

参加居民住院基本医疗保险的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受统筹基金一次性生育补贴：阴式分娩600元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1000元。

病理引产和妊娠、分娩并发症住院的医疗费用按居民住院基本医疗保险有关规定支付。

六、不属医疗保险范围

1、在国外或港、澳、台地区治疗的；

2、自杀、故意自伤、自残的；

3、斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤

4、交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害；

5、按有关规定不予支付的其他情况。

七、就医规定

1、在南海区内定点医院住院的，入院时，凭本人身份证和社保卡办理住院登记；出院时，在医院办理现场报销，付清个人自付费用即可。

2、在南海区外佛山市内定点医院住院的，参保人先到所属地行政服务中心办理登记手续；出院时，先自行垫付医疗费用，然后带齐资料到所属地行政服务中心（或社保办）办理报销手续。

3、在佛山市外医院住院的，参保人务必先到所属地行政服务中心（或社保办）办理申请手续，经批准后方能出外就医；出院时，先自行垫付医疗费用，然后带齐资料到所属地行政服务中心（或社保办）办理报销手续。

4、未办理上述手续而发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。