姓    名

单位及职务

出境时间

      年    月    日   （   共     天   ）

前往国家

或地区

申请事由

当年度因私渠道出（国）境的次数和前往的国家或地区

所

在

单

位

意

见

   年  月  日

（签名、单位盖章）

主

管

单

位

意

见

  年  月  日

（签名、单位盖章）

区

主

要

领

导

意

见

年   月  日

（签名）

区

委

组

织

部

意

见

     年  月  日

（签名、单位盖章）

市

委

组

织

部

意

见

                                年  月  日

                            （签名、单位盖章）